Радіаційна безпека в медицині: права та обов’язки

Якщо вам хоч раз у житті робили рентген, коли лікар підозрював запалення легень, чи перед гіпсуванням вам перевіряли наявність перелому, або стоматолог перед кожним прийомом відправляв на «контрольний» знімок, чи, можливо, хтось із родичів чи друзів проходив променеву терапію, або якщо вас цікавить що таке ПЕТ-КТ, про яке всі говорять, то саме час дізнатися трохи більше про радіаційну безпеку в медицині.

У ході проведення усіх вище перерахованих типів медичних процедур, для діагностики чи лікування, застосовується іонізуюче випромінювання (те, що здатне збуджувати молекули клітин та спричиняти розрив зв’язків всередині них і, як наслідок, можливу їх руйнацію). Оскільки достеменно не може бути відомо, як саме вплине випромінювання на вас чи ваших родичів, прийнято вважати, що шкідлива дія радіації можлива, починаючи з мінімальних рівнів опромінення. Насправді ж, всередині людини є так звані «репараційні механізми», тобто ремонтні служби, що є частиною самих клітин. Якщо іонізуюче випромінювання діє безперервно з малою інтенсивністю, як, наприклад, природній радіаційний фон, вони встигають ліквідувати всі (або майже всі) пошкодження. Ці регуляційні процеси цілком фізіологічні та дозволяють підтримувати здоровий стан організму. Наслідки від дії більш інтенсивного випромінювання до певного, індивідуального для кожної людини порогу також можуть бути нейтралізовані самими клітинами, нівелюючи шкоду для всього організму.

Через небезпеку проведення досліджень з визначення впливу випромінювання на живу матерію, правила взаємодії з іонізуючим випромінюванням створювались дослідним шляхом впродовж всього періоду використання радіації людиною. Наслідки ядерних бомбардувань та аварій на атомних електростанціях, безліч зареєстрованих радіаційних інцидентів дали основні знання щодо негативного впливу випромінювання на організм. Всі ці події послугували доказом необхідності розробки чітких правил та норм при використанні іонізуючого випромінювання для максимального убезпечення людства від його негативних наслідків. Розроблені регламенти та обмеження стосуються не тільки поводження з джерелами випромінювання, а й необхідності використання засобів індивідуального захисту та особливого проектування приміщень, в яких вони використовуються.

Вплив іонізуючого випромінювання характеризується дозою, тобто кількістю енергії, що була передана речовині. Виникнення тих чи інших побічних ефектів від випромінювання, які називаються віддаленими наслідками, пов’язане із отриманою людиною дозою за певний проміжок часу. Загалом іонізуюче випромінювання (неточний його синонім із ширшим значенням – радіація) має руйнуючу дію на живі організми, але за певних умов людина може обернути це собі на користь. Через свої особливі властивості випромінювання дає змогу отримувати унікальні та дуже цінні для постановки вчасного та точного діагнозу данні, робити складні хірургічні операції практично без розрізів. При променевій терапії точно підведена до пухлини доза випромінювання великої потужності здатна руйнувати ракові клітини, що дозволяє людям одужувати.

Найголовнішими проблемами при використанні іонізуючого випромінювання в медицині є велика кількість досліджень, що робиться без достатньої обґрунтованості – особливо це стосується стоматологічних апаратів, невикористання засобів індивідуального захисту, дублювання досліджень через початкові невірні параметри його проведення або відсутності доступу до попередніх результатів. На його шкідливість також впливає невірне використання параметрів апаратів, недостатній контроль їх якості. Крім того, необхідно зважати на можливі віддалені наслідки, так звані тканинні реакції, при терапевтичних процедурах та хірургічних втручаннях під контролем рентгену, які потрібно мінімізувати або взагалі уникати як побічні реакції подібних втручань.

Існує три основних напрямки використання іонізуючого випромінювання в медицині: діагностика, лікування та обробка компонентів крові та органів для трансплантації in vitro («в пробірці» або зовні живого організму). У свою чергу кожний з цих напрямків використовує випромінювання, яке створюється:

• генеруючими пристроями (діагностичні та терапевтичні рентгенівські апарати, лінійні прискорювачі, джерела нейтронів та протонів, що використовуються в променевій терапії);
• радіонуклідними джерелами (відкритими та закритими), що використовуються для лікування та діагностики.

Діагностика

На сьогодні у медичній діагностиці найпоширенішим є рентгенівське випромінювання. Це пояснюється його широким діапазоном візуалізації та відносною простотою використання. За рік в Україні проводиться більш ніж 30 млн рентгенологічних досліджень:

Найбільшу дозу у діагностичному сегменті використання іонізуючого випромінювання пацієнти можуть отримати від ангіографічних апаратів для малоінвазивних (за допомогою маленьких розрізів) втручань під контролем рентгену. Причиною цього є можливе тривале використання рентгенівського випромінювання під час операції. З огляду на дуже активне розповсюдження та поширення цих процедур через зручність, малоінвазивність, ефективність та точність, необхідно багато уваги приділяти, як проведенню цих процедур (використання спеціальних технік для зниження навантаження на пацієнта), так і контролю за кваліфікацією персоналу, станом апаратів та можливими променевими реакціями з боку шкіри пацієнтів.

За словами Святослава Денисова, інтервенційного кардіохірурга, керівника Центру інтервенційної кардіорадіології Клінічної лікарні “Феофанія” ДУС, за час практики у Центрі не було зафіксовано жодного випадку виникнення відтермінованих шкірних реакцій внаслідок використання випромінювання під час операції. Лікарі підтримують зв’язок із пацієнтом для надання консультацій та, за потреби, допомоги. Також пацієнтам в обов’язковому порядку розповідають про використання під час операції рентгену та рентген-контрастної речовини, а при плануванні тривалого втручання ще й про можливі ризики випромінювання. Основними методами мінімізації шкідливого впливу випромінювання на пацієнтів, як зазначив Святослав Денисов, є ретельне планування втручання і зменшення часу випромінювання там, де це можливо та доцільно, а також зберігання мінімальної відстані між детектором рентгенівського випромінювання та пацієнтом.

До діагностичних процедур також відноситься візуалізація органів та тканин за допомогою радіоізотопів. Для цього використовуються мічені короткоживучими радіоактивними матеріалами фармацевтичні препарати (РФП), які активно включаються у метаболізм потрібних для діагностики органів та тканин, і, завдяки реєструванню випромінювання від ізотопів, лікарі отримують картину накопичення цих ізотопів зсередини. Найрозповсюдженішими є препарати на основі ізотопів технецію (використовується в однофотонній емісійній комп’ютерній томографії – ОФЕКТ), генератори якого закуповуються закордоном, та фтору (використовується у позитронно-емісійній томографії – ПЕТ), який виробляється на спеціальних прискорювачах, циклотронах, безпосередньо у клініці, де проводять дослідження, або дуже близько до неї через коротку тривалість життя цього ізотопу. Завдяки діагностиці із використанням РФП, при невеликому дозовому навантаженні отримуються дані про патології різних органів та тканин, наявність та ступінь розповсюдження онкологічних захворювань. Для точності діагностування ПЕТ зазвичай суміщається з КТ (комп’ютерною томографією):

Діагностичне опромінення повинне оцінюватись за співвідношенням користі та шкоди для здоров’я при призначенні тієї чи іншої процедури. Відповідальними за забезпечення протирадіаційного захисту під час призначення медичного опромінення та під час його проведення є особи, які займаються медичною практикою, пов’язаною з опроміненням людини (лікарі променевої діагностики та променевої терапії). У свою чергу, спеціалісти з радіаційної безпеки повинні створювати необхідну інформативну базу для лікарів, лаборантів, інженерів-радіологів, медичних сестер шляхом проведення навчань з безпечних методів використання іонізуючого випромінювання.

Терапія

Різниця між використанням іонізуючого випромінювання для діагностики та для терапії полягає у використанні випромінювання із набагато більшими енергіями, через що воно набуває більш проникного та, за потреби, руйнуючого характеру. Променева терапія – один з основних методів лікування злоякісних новоутворень, а в окремих випадках – доброякісних новоутворень та непухлинних захворювань.

У рентгенівських апаратах це досягається шляхом збільшенням вольтажу та струму рентгенівської трубки, в лінійних прискорювачах – через прискорення заряджених частинок (електронів) всередині апарату створюється іонізуюче випромінювання з високою проникною здатністю, що може знищувати злоякісні новоутворення. У випадку проведення терапії із використанням закритих (гамма-терапія, брахітерапія) чи відкритих ізотопів, лікування пухлин відбувається за рахунок створюваного ізотопами достатнього для руйнації злоякісних клітин потужності випромінювання, яке залежить від активності та часу життя цих ізотопів.

В середньому за рік лікування від різних видів злоякісних новоутворень в Україні проходять близько 60 тисяч людей. Розподіл типів променевої терапії згідно кількості людей, що пройшли лікування має такий вигляд:

Проведення променевої терапії складається з декількох етапів. Найважливішим фактором на всіх етапах – є руйнування злоякісних пухлин та збереження здорових тканин максимально неушкодженими.

Спочатку лікарем на основі медичних показань обґрунтовується необхідність проведення пацієнту променевої лікувальної процедури. Далі виконується планування опромінення лікарем та інженером-радіологом (медичним фізиком). Величина дози медичного опромінення встановлюється лікарем індивідуально для кожного пацієнта, виходячи з клінічних показань і рекомендованих граничних рівнів медичного опромінення. Приписана доза та всі параметри, які враховуються при проведенні опромінення, повинні фіксуватися в індивідуальній картці пацієнта. Всі пацієнти перед процедурою променевої терапії, отримують інформацію про призначену процедуру та можливість відмовитися від процедури, їм пояснюють правила поведінки під час процедури і після неї, можливий негативний вплив іонізуючого випромінювання на здоров’я.

Через вірогідність заподіяння великої шкоди, терапія за допомогою іонізуючого випромінювання є сферою найбільшого контролю та винаходу найновіших технологічних та лікувальних методик для мінімізації впливу на здорові органи та тканини. Як зазначає Ольга Сілаєва, лікар з променевої терапії, лікар-онколог Медичного центру «Універсальна клініка «Оберіг» та КЛ «Феофанія» ДУС, пацієнти, яким показано проходження курсу променевої терапії, завжди отримують інформацію про метод та методики лікування, що можуть бути застосовані, а також можливі реакції, віддалені наслідки. Після чого підписується інформована згода пацієнта на проведення променевого лікування. «Для зменшення реакцій з боку здорових тканин зараз достатньо широко застосовується методика IMRT (опромінення з модульованою інтенсивністю пучка). Ця методика дозволяє підвести максимально необхідну лікувальну дозу опромінення на вогнище (мішень), при цьому захищаючи оточуючі здорові органи та тканини».

Через високу дозу, яка застосовується для лікування онкологічних захворювань, є вірогідність виникнення реакції на опромінення з боку шкіри (променевий дерматит). Враховуючи це, за словами Ольги Сілаєвої, пацієнти, що отримують курс променевої терапії, знаходяться під спостереженням променевого терапевта під час та після лікування. В залежності від того, яка ділянка була опромінена, призначається відповідна терапія супроводу після проведення процедури.

Права пацієнтів – чия турбота?

Права пацієнта регулюються багатьма нормативними актами: Конституцією України, санітарними правилами і нормами Міністерства охорони здоров’я України, вимогами Держатомрегулювання.

Пацієнт безумовно має право на призначення медичного втручання, але, разом із тим, пацієнт також має право відмовитись від призначеної процедури за будь-яких причин. При проходженні лікування людина має право вільно обирати собі лікаря, медичний заклад та методи лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Будь-яка інформація про пацієнта є медичною таємницею. Людина має право на оскарження неправомірних рішень і дій працівників, закладів та органів охорони здоров’я на всіх етапах діагностування чи лікування. Якщо ж в разі недоброякісного лікування була заподіяна шкода здоров’ю, пацієнт завжди має право на відповідне відшкодування.

Призначати пацієнтові діагностичну чи терапевтичну променеву процедуру може тільки лікар за обґрунтованими клінічними показаннями. Лікарі, що призначають і виконують такі процедури, повинні знати та повідомляти пацієнту можливі реакції організму й ризики віддалених наслідків.

Як лікарям, так і пацієнтам важливо пам’ятати, що лікар-рентгенолог має право відмовити пацієнтові в проведенні рентгенологічного дослідження, яке було призначено профільним фахівцем, якщо вважає, воно було необґрунтовано призначене за відсутністю діагнозу, наявності протипоказань тощо.

Уникнення повторного проведення діагностичних та терапевтичних втручань є важливою складовою у системі захисту пацієнта від необґрунтованого опромінення. Всі результати досліджень – описання, диски, знімки, повинні передаватися разом з індивідуальною карткою хворого.

Якщо пацієнт – жінка, а лікар при призначенні процедури із використанням іонізуючого випромінювання не поцікавився про можливу вагітність, то необхідно повідомити про цей факт для врахування його при виборі типу процедури та часу її проведення.

Якщо пацієнту менше п’ятнадцяти років, то йому не може бути проведене профілактичне дослідження із використанням рентгену (флюорографія). Дорослим (за винятком груп особливого ризику) флюорографія проводиться не частіше ніж один раз на півтора роки.

За законом, при проведенні рентгенологічних діагностичних досліджень, обов’язково вимагається екранування всіх ділянок тіла пацієнтів, що не мають значення для постановки діагнозу, спеціальним засобами індивідуального захисту.

Для пацієнтів, які проходять обстеження або лікування, ліміти доз не встановлюються, а рекомендується дотримання граничних рівнів медичного опромінення пацієнтів з виділенням чотирьох категорій осіб, що опромінюються.

Дотримання прав пацієнта здійснюється персоналом, що безпосередньо задіяний у проведенні процедур. Пацієнт при вирішенні питання: «робити?» чи «не робити?», має скласти для себе чек-лист із трьох питань: чи піде це мені на користь? чи є інші варіанти? чи буде процедура проведена якісно? Позитивні відповіді на всі три питання додадуть впевненості в зробленому вірному виборі.

 

Основними питаннями, яким потрібно приділяти особливу увагу в галузі медичного використання іонізуючого випромінювання, на думку Ольги Сілаєвої є підтримання належного рівня надання допомоги онкологічним хворим. Для цього необхідно постійно підвищувати кваліфікацію, як лікарю, так і медичному фізику, рентгенлаборанту. «Міжнародні медичні видання, ESTRO курси, конгреси, online workshops, вебінари – це найменше, що необхідно для самовдосконалення і державна підтримка в цих питаннях зайвою не буде. Все залежить від особистості – є бажання набувати нові знання, розвиватись, незважаючи на складнощі, чи немає. Медицина, а особливо онкологія, не стоїть на місці. І я дуже пишаюсь тим, що в Україні є спеціалісти та обладнання, що не поступаються європейському рівню», – підсумовує лікар з променевої терапії.

Святослав Денисов вважає – основною проблемою є зношення обладнання, що заважає підтримувати надання послуг на найвищому рівні: «Саме ці моменти потрібно регламентувати та контролювати. А персонал весь навчений, із ним проблем немає».

Слід пам’ятати, що використання найсучаснішої техніки, найновіших методів лікування та діагностики, дотримання всіх правил та норм радіаційної безпеки здатні лише мінімізувати негативній вплив іонізуючого випромінювання на організм людини. Кожний пацієнт повинен знати свої права, а, разом із тим, як лікарю, так і пацієнту завжди слід пам’ятати, що чаша терезів «користь»/«шкода» повинна завжди, при будь-якій медичній процедурі, переважувати на бік «користі».

Редакція Uatom.org