Радиационная безопасность в медицине: права и обязанности

Если вам хоть раз в жизни делали рентген, когда врач подозревал воспаление легких, или перед гипсованием вам проверяли наличие перелома, или стоматолог перед каждым приемом отправлял на «контрольный» снимок, или, возможно, кто-то из родственников или друзей проходил лучевую терапию, или если вас интересует что такое ПЭТ-КТ, о котором все говорят, то самое время узнать немного больше о радиационной безопасности в медицине.

При проведении всех выше перечисленных типов медицинских процедур, для диагностики или лечения, применяется ионизирующее излучение (то, что способно приводить к возбуждению молекул клеток и вызывать разрыв связей внутри них и, как следствие, возможное их разрушение). Поскольку точно не может быть известно, как повлияет излучения на вас или ваших родственников, принято считать, что вредное воздействие радиации возможно, начиная с минимальных уровней облучения. На самом деле, внутри человека есть так называемые «репарационные механизмы», то есть ремонтные службы, являющиеся частью самих клеток. Если ионизирующее излучение действует непрерывно с малой интенсивностью, как, например, естественный радиационный фон, они успевают ликвидировать все (или почти все) повреждения. Эти регуляционные процессы вполне физиологичны и позволяют поддерживать здоровое состояние организма. Последствия воздействия более интенсивного излучения до определенного, индивидуального для каждого человека порога также могут быть нейтрализованы самими клетками, нивелируя вред для всего организма.

Опасность проведения исследований для определения влияния излучения на живую материю привела к тому, что правила взаимодействия с ионизирующим излучением создавались опытным путем в течение всего периода использования радиации человеком. Последствия ядерных бомбардировок и аварий на атомных электростанциях, множество зарегистрированных радиационных инцидентов дали основные знания относительно негативного влияния излучения на организм. Все подобные события послужили доказательством необходимости разработки четких правил и норм при использовании ионизирующего излучения для обеспечения максимальной безопасности человека от его негативных последствий. Разработанные регламенты и ограничения касаются не только обращения с источниками излучения, но и необходимости использования средств индивидуальной защиты, а также особого проектирования помещений, в которых они используются.

Влияние ионизирующего излучения определяется дозой, то есть количеством энергии, которая была передана веществу. Возникновение тех или иных побочных эффектов от излучения, которые называются отдаленными последствиями, связано с полученной человеком дозой за определенный промежуток времени. Вообще ионизирующее излучение (неточный его синоним с более широким значением – радиация) имеет разрушающее действие на живые организмы, но при определенных условиях человек может использовать это себе на пользу. Из-за своих особенностей излучение позволяет получать уникальные и очень ценные для постановки точного и своевременного диагноза данные, делать сложные хирургические операции практически без разрезов. При лучевой терапии точно подведенная к опухоли доза излучения большой мощности способна разрушать раковые клетки, что позволяет людям выздоравливать.

Главными проблемами при использовании ионизирующего излучения в медицине считаются: большое количество исследований, которые выполняются без достаточного обоснования – особенно это касается стоматологических аппаратов, отказ от использования средств индивидуальной защиты, дублирование процедур из-за начальных неверных параметров их проведения или отсутствия доступа к предыдущим результатам. На его вредность также влияет неправильное использование параметров аппаратов, недостаточный контроль их качества. Кроме того, необходимо учитывать возможные отдаленные последствия, так называемые тканевые реакции, при терапевтических процедурах и хирургических вмешательствах под контролем рентгена, которые необходимо минимизировать или вообще избегать как побочные реакции подобных вмешательств.

Существует три основных направления использования ионизирующего излучения в медицине: диагностика, лечение и обработка компонентов крови и органов для трансплантации in vitro («в пробирке» или снаружи живого организма). В свою очередь каждый из этих направлений использует излучение, которое создается:

• генерирующими устройствами (диагностические и терапевтические рентгеновские аппараты, линейные ускорители, источники нейтронов и протонов, используемых в лучевой терапии);
• радионуклидными источниками (открытыми и закрытыми), используемыми для лечения и диагностики. 

Диагностика

На сегодняшний день в медицинской диагностике наибольшее распространение получило рентгеновское излучение. Это объясняется его широким диапазоном визуализации и относительной простотой использования. За год в Украине проводится более чем 30 млн рентгенологических исследований:

Самую большую дозу в диагностическом сегменте использования ионизирующего излучения пациенты могут получить от ангиографических аппаратов для малоинвазивных (с помощью маленьких разрезов) вмешательств под контролем рентгена. Причина – в возможном длительном воздействии рентгеновского излучения во время операции. Учитывая все более активное применение этих процедур, основывающихся на их удобстве, малоинвазивности, эффективности и точности, необходимо много внимания уделять, как правилам проведения таких вмешательств (использование специальных техник для снижения нагрузки на пациента), так и контролю квалификации персонала, состояния аппаратов и возможных лучевых реакций со стороны кожи пациентов.

По словам Святослава Денисова, интервенционного кардиохирурга, руководителя Центра интервенционной кардиорадиологии Клинической больницы «Феофания» ГУД, за время практики в Центре не было зафиксировано ни одного случая возникновения отсроченных кожных реакций в результате использования излучения во время операции. Врачи поддерживают связь с пациентом для предоставления консультаций и, при необходимости, помощи. Также пациентам в обязательном порядке рассказывают об использовании во время операции рентгена и рентген-контрастного вещества, а при планировании длительного вмешательства еще и о возможных рисках излучения. Основными методами минимизации вредного воздействия излучения на пациентов, как отмечает Святослав Денисов, является тщательное планирование вмешательства и уменьшение времени излучения там, где это возможно и целесообразно, а также соблюдения минимального расстояния между детектором рентгеновского излучения и пациентом.

К диагностическим процедурам также относится и визуализация органов и тканей с помощью радиоизотопов. Для этого используются меченые короткоживущими радиоактивными материалами фармацевтические препараты (РФП), которые активно включаются в метаболизм необходимых для диагностики органов и тканей, и, благодаря регистрации излучения от изотопов, врачи получают картину накопления этих препаратов изнутри. Наиболее распространенными являются РФП на основе изотопа технеция (используются в однофотонной эмиссионной компьютерной томографии –  ОФЭКТ), генераторы которого закупаются за рубежом, и фтора (используется в позитронно-эмиссионной томографии – ПЭТ), который производится на специальных ускорителях, циклотронах, непосредственно в клинике, где проводят исследования, или очень близко к ней из-за короткой продолжительности жизни этого радионуклида. Благодаря диагностике с использованием РФП, при небольшой дозовой нагрузке можно получить данные о патологии различных органов и тканей, наличие и степень распространения онкологических заболеваний. Для максимальной точности диагностирования ПЭТ обычно совмещается с КТ (компьютерной томографией):

При назначении той или иной процедуры диагностическое облучение должно оцениваться по соотношению польза — вред для здоровья. Ответственными за обеспечение радиационной защиты при направлении на медицинское облучение и во время его проведения являются лица, которые занимаются медицинской практикой, связанной с облучением человека (врачи лучевой диагностики и лучевой терапии). В свою очередь, специалисты по радиационной безопасности должны создавать необходимую информативную базу для врачей, лаборантов, инженеров-радиологов, медицинских сестер путем проведения обучения безопасным методам использования ионизирующего излучения.

Терапия

Разница между использованием ионизирующего излучения для диагностики и для терапии заключается в использовании излучения с гораздо большими энергиями, из-за чего оно принимает более проникающий а, при необходимости, разрушающий характер. Лучевая терапия — один из основных методов лечения злокачественных новообразований, и в более редких случаях — доброкачественных новообразований и неопухолевых заболеваний.

В рентгеновских аппаратах это достигается путем увеличения вольтажа и тока рентгеновской трубки, в линейных ускорителях – ускорением заряженных частиц (электронов) внутри аппарата создается ионизирующее излучение с высокой проникающей способностью, которое может разрушать злокачественные новообразования. При проведении терапии с использованием закрытых (гамма-терапия, брахитерапия) или открытых изотопов, лечение опухолей происходит за счет создаваемого изотопами излучения, мощности которого, в зависимости от активности и времени жизни этих изотопов, достаточно для разрушения злокачественных клеток.

В среднем за год лечение от различных видов злокачественных новообразований в Украине проходят около 60 000 человек. Распределение типов лучевой терапии согласно количеству людей, прошедших облучение имеет следующий вид:

Проведение лучевой терапии состоит из нескольких этапов. Важнейший фактор на всех этапах – разрушение злокачественных опухолей и сохранение здоровых тканей максимально неповрежденными.

На первом этапе врачом на основе медицинских показаний обосновывается необходимость проведения пациенту лучевой терапевтической процедуры. Далее врачом и инженером-радиологом (медицинским физиком) выполняется планирования облучения. Величина дозы медицинского облучения устанавливается врачом индивидуально для каждого пациента, исходя из клинических показаний и рекомендованных предельных уровней медицинского облучения. Предписанная доза и все параметры, которые учитываются при проведении облучения, должны фиксироваться в индивидуальной карточке пациента. Все пациенты перед процедурой лучевой терапии получают информацию о назначенной процедуре и возможность от нее отказаться, им объясняют правила поведения во время процедуры и после нее, возможное негативное воздействие ионизирующего излучения.

Из-за вероятности нанесения серьезного вреда, терапия с помощью ионизирующего излучения является сферой наибольшего контроля и изобретения самых прогрессивных лечебных методик и инженерных решений для минимизации воздействия на здоровые органы и ткани. Как отмечает Ольга Силаева, врач-лучевой терапевт, врач-онколог Медицинского центра «Универсальная клиника «Обериг» и КБ «Феофания» ГУД, пациенты, которым показано прохождение курса лучевой терапии, всегда получают информацию про методы и методики лечения, которые будут применяться, а также про возможные реакции, отдаленные последствия. После чего подписывается информированное согласие пациента на проведение лучевой терапии. «Для уменьшения реакций со стороны здоровых тканей сейчас достаточно широко применяется методика IMRT (облучение с модулированной интенсивностью пучка). Эта методика позволяет подвести максимально необходимую лечебную дозу облучения на очаг (мишень), при этом защищая окружающие здоровые органы и ткани».

Из-за высокой дозы, которая применяется для лечения онкологических заболеваний, есть вероятность возникновения реакции на облучение со стороны кожи (лучевой дерматит). Учитывая это, по словам Ольги Силаевой, пациенты, проходящие курс лучевой терапии, находятся под наблюдением лучевого терапевта во время и после лечения. В зависимости от того, какой участок был облучен, назначается соответствующая терапия сопровождения после проведенной процедуры.

Права пациентов — чья забота?

Права пациента регулируются многими нормативными актами: Конституцией Украины, санитарными правилами и нормами Министерства здравоохранения Украины, требованиями Госатомрегулирования. 

Пациент безусловно имеет право на назначение медицинского вмешательства, но, вместе с тем, пациент также имеет право отказаться от назначенной процедуры по любой причине. При прохождении лечения человек имеет право свободно выбирать себе врача, медицинское учреждение и методы лечения в соответствии с рекомендациями врача. Любая информация о пациенте является медицинской тайной. Человек имеет право на обжалование неправомерных решений и действий работников, учреждений и органов здравоохранения на всех этапах диагностики или лечения. Если же в случае недоброкачественного лечения был причинен вред здоровью, пациент всегда имеет право на соответствующее возмещение ущерба.

Назначать пациенту диагностическую или терапевтическую лучевую процедуру может только врач по обоснованным клиническим показаниям. Врачи, которые назначают и выполняют такие процедуры, должны знать и сообщать пациенту возможные реакции организма и риски отдаленных последствий.

Как врачам, так и пациентам важно помнить, что врач-рентгенолог имеет право отказать пациенту в проведении рентгенологического исследования, которое было назначено профильным специалистом, если считает, оно его назначение было необоснованно из-за отсутствия соответствующих симптомов, наличия противопоказаний и тому подобного.

Недопустимость повторного проведения диагностических и терапевтических вмешательств является важной составляющей в системе защиты пациента от необоснованного облучения. Все результаты исследований – описание, диски, снимки, должны передаваться вместе с индивидуальной картой больного.

Если пациент – женщина, а врач при назначении процедуры с использованием ионизирующего излучения не поинтересовался о возможной беременности, то необходимо обязательно сообщить об этом факте для его учета при выборе типа процедуры и времени ее проведения.

Если пациенту меньше пятнадцати лет, то ему не может быть проведено профилактическое исследование с использованием рентгена (флюорография). Взрослым (за исключением групп особого риска) флюорография проводится не чаще чем один раз в полтора года.

По закону, при проведении рентгенологических диагностических исследований, обязательно требуется экранирование всех участков тела пациентов, не критичных для постановки диагноза, специальным средствами индивидуальной защиты.

Для пациентов, которые проходят обследование или лечение, лимиты доз не устанавливаются, а рекомендуется соблюдения предельных уровней медицинского облучения пациентов с выделением четырех категорий облучаемых лиц.

Соблюдение прав пациента осуществляется персоналом, непосредственно задействованным в проведении процедур. Пациент при решении вопроса «делать» или «не делать?», должен составить для себя чек-лист из трех вопросов: пойдет ли это мне на пользу? или есть другие варианты? будет процедура проведена качественно? Положительные ответы на все три вопроса придадут уверенности в сделанном правильном выборе.

 

Основными вопросами, которым нужно уделять особое внимание в сфере медицинского использования ионизирующего излучения, по мнению Ольги Силаевой, является поддержание надлежащего уровня оказания помощи онкологическим больным. Для этого необходимо постоянно повышать квалификацию, как врачу, так и медицинскому физику, рентген-лаборанту. «Международные медицинские издания, ESTRO курсы, конгрессы, online workshops, вебинары – это самое малое, что необходимо для самосовершенствования и государственная поддержка в этих вопросах лишней не будет. Все зависит от личности — есть ли желание приобретать новые знания, развиваться, несмотря на сложности, или нет. Медицина, особенно онкология, не стоит на месте. И я очень горжусь тем, что в Украине есть специалисты и оборудование, не уступающие европейскому уровню», – подводит итог врач-лучевой терапевт.

Святослав Денисов считает – основной проблемой является износ оборудования, что мешает поддерживать предоставление услуг на самом высоком уровне: «Именно эти моменты нужно регламентировать и контролировать. А персонал весь обучен, с ним проблем нет».

Следует помнить, что использование самой современной техники, новейших методов лечения и диагностики, соблюдение всех правил и норм радиационной безопасности способны только минимизировать негативное влияние ионизирующего излучения на организм человека. Каждый пациент должен знать свои права, а вместе с тем, как врачу, так и пациенту всегда следует помнить, что чаша весов «польза» / «вред» должна всегда, при любой медицинской процедуре, перевешивать на сторону «пользы».

Редакция Uatom.org